CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKANAGARA

KEPALA DESA SUKALAKSANA

Alamat : Jl. Raya Sindangbarang Km 03 Sukalaksana Sukanagara – Ciajur 43264

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :          303/ 266 / VI / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sukalaksana kecamatan sukanagara kabupaten cianjur dengan ini menarangkan bahwa :

Nama                          : Dera Rahmat Nugraha

Jenis kelamin               : Laki-laki

Tempat tanggal lahir      : Cianjur, 28-05-1994

Pekerjaan                     : -

Warga negara              : Indonesia

Agama                         : Islam

Alamat                         : Kp. Ciagra Rt 02 Rw 01

                                                  Desa Sukalaksana

                                                  Kecamatan Sukanagara

                                                  Kabupaten Cianjur

Nama tersebut diatas adalah betul-betul penduduk/warga desa kami dan berdomisili di kampung tersebut di atas.

Surat keterangan ini kami berikan kepadanya guna melengkapi persyaratan pendaftaran kuliah.

Masa berlaku sampai dengan terbit KTP yang baru. (dalam proses)

Demikian surat keterangan ini kami buat denga sebenarnya agar pihak berwajib/bersangkutan mengetahui dan maklum hendaknya.

Sukalaksana, 23-06-2012

        An.Kepala Desa Sukalaksana

  Sekdes.

       AJUN JUNAEDI

NIP 195809122007011003

Tweet

Sunday, 5 August 2012 // kategori ilmu pengetahuan, sastra, sastra dan saint // 0 komentar //

0 komentar to "CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI"